【编者注】老龄社会到来之时，东谈主东谈主都应该珍贵人命聘任权和医疗知情权。在医疗越来越发扬的今天，过度治疗的问题浮出水面。《临终困局》的作家马蒂亚斯·特恩斯从1998年起担任麻醉科和姑息治疗科医师。目前他是北威州在德国姑息治疗协会的发言东谈主，亦然德国联邦议会法律委员会临终关怀问题众人。

在数十年的责任资格中，他接办过无数病例，其中包括大哥体衰、仍是无法医治、只可依靠机器存活的患者。他发现，面对这些病患，好多大夫和病院所关怀的并非如何去减轻患者的横祸，而是如何取得经济利润。在德国的病院，出手术、插管、辐照治疗和东谈主工呼吸这些业务——依据收费圭臬的不同，每东谈主每天的入院治疗用度约在1600欧元——等于钱树子。治疗越频繁、越复杂，他们的盈利空间就越大。

为此，特恩斯大夫敕令：咱们必须进一步加强姑息治疗，而非通过过度治疗去延长老年患者的横祸，在具体评估之后，应该提倡姑息治疗，让病东谈主有尊荣地寂静离世。本书作家建议过度治疗的无益性和寂静离世的可能性。作家强调生前预嘱、寻求第二医疗意见的高大性，提倡在生涯粗略自理的时刻合理安排我方的后事。东谈主东谈主都不错为更体面、更有尊荣地归天而提前作念准备。

经出书社授权，第一财经节选书中部分篇章，以飨读者。标题为编者所拟。

《临终困局》

[德]马蒂亚斯·特恩斯 著 王硕 译

上海译文出书社 2024年4月

临终困局：过度治疗的无益性和寂静离世的可能性

马蒂亚斯·特恩斯/文

当我如故个年青的医科学生时，就受到治病救东谈主这个理念的极大饱读吹，于是我昂然要成为又名急诊科大夫。为达此目的，我干与了麻醉师培训，因为莫得任何一项专科培训能让东谈主如斯全面地学习和运用救东谈主所需的所有技能。我在麻醉科的第一份责任，是在一位至极仁善的主任医师辖下任职。他把我方当成患者的讼师。比如，在阐述病情不会好转的情况下，他会隔断参与高风险的手术。他等于咱们的后援，让咱们这些初入职场的生手们，即便在繁多外科大夫眼前也颇有自信，因为这些东谈主也或然能作念到正确评估我方的智商界限，认清他东谈主的实质。

熟识时代，我的下一份责任是在一所“高档守护诊所”任职。在这里，我的雇主成立了那时在德国还属于新学科的难堪医疗专科，并由此深入影响了肿瘤难堪治疗。咱们人人都亲切地名称他为“难堪治疗教父”。亦然在这里，我见证了许多已不可救药的老年患者所承受的、用度近乎天价的手术。在我看来，这些东谈主所收受的勤劳的术后强化治疗，存在着好多辞别理之处。在很厚情况下，调节仍是不可能，那些看上去无颠倒的强化治疗带来的仅仅横祸：无法愈合的、发臭的伤口，腹脏内伤，信口胡言，眼神呆滞，因横祸而险恶的脸，还有亲东谈主的绝望，以及终究无法幸免的死一火。

对医学如斯这般的相识，令我越发豪情千里重。看成大夫的我，该如何向病东谈主证明，一次高风险手术的目的，等于为了让他在接下来的局促时光里隐忍术后的横祸？因此，我必须甩掉这种任由他东谈主决定患者治疗的医治格式，并成立我方的诊所——这亦然我在十八年前作念出的决定。由此，我终于能革职我方的信念，支配大夫的职责。

诊所开业后不久，有一次，我因病笃情况来到波鸿的一家临终休养院。咫尺这位病患正处于煎熬中，于是我通过输液坐窝缓解了他的病痛。在这家病院里的资格令我无法忘怀：那处的氛围，热心的守护，还有病东谈主的横祸和但愿，这些都给我留住了极其深入的印象。很快我成为这里的四名临终关怀大夫之一，在这里我学习了好多，尤其是从守护那处。

我运行时常追随临终病患回家，而况得到越来越多的共事、志愿者和热心照顾东谈主员的因循。咱们一王人在波鸿和维腾两个场所成立了姑息治疗相聚（Palliativnetze）。这样的日常责任让我看到，每个人命的临了阶段是何等专有，每个东谈主的意愿和需求是何等不同。有的东谈主在爱妻和缓的抚摸下、在祷告声中寂静离世，也有东谈主在爱东谈主们的陨涕声的追随下，竭尽临了一点力气和死神博弈。决定一位患者人命旅程最终阶段的，不应该是身为大夫的我，而是病东谈主本人偏持状态——这是咱们都必须接受的事实。

很可惜，就如患者格哈德的资格所示，许多我的同业并不这样以为。2008年头，我参与了他的治疗。那时格哈德年近八旬，曾是又名水督工。他可爱大天然，喜欢垂钓、徒步旅行。有一天，他的男儿发现他仍是无法拿稳鱼竿。一位有教诲的神经科大夫作念出了令东谈主悲怆的会诊：肌萎缩性脊髓侧索硬化症，简称ALS，以及中度的老年呆板。格哈德行动越来越吃力，伴有反复发作的呼吸谈感染，甚而引起过急性窒息。

大无数情况下，格哈德会隔断别东谈主的关照，拚命把送进嘴里的药吐出来，并削弱纰谬周围的东谈主。也有的时刻，他就无助地、面容呆滞地躺在床上。他仍是丧失了排泄节制力。没过多久，家东谈主无法让他一个东谈主呆着。他运行呐喊大叫，隔断饮食，躯壳变得越来越年迈。格哈德仍是意外链接活在这个寰宇。为了详确他饿死，精神科大夫建议随即启用经皮内视镜胃造口管。格哈德的爱妻容许了大夫建议，毕竟这位大夫默示，插管已无法幸免了。

胃管竖立好后，格哈德仍连续尝试把插入肚子里的管子拔掉。于是他的胳背被固定在床沿护栏上，再其后因为病情恶化，他的胳背再也无法动掸了。跟着肌肉萎缩，他连呼吸也变得越来越弱。有一天，他的爱妻吉泽拉（假名）发现躺在床上的丈夫面孔乌青，呼吸波折，于是随即呼唤救护车。急救队赶到后，格哈德的心跳仍是住手了好几分钟。其实这时刻不错详情：从医学角度讲，这个东谈主仍是临床死一火。这几乎等于死神予以他的恻隐。

但急救东谈主员运行极力抢救，急诊大夫把呼吸管插入他的气管，电休克使他的心跳收复。补液随即注入躯壳，因循血液轮回的药物运行起作用。

格哈德必须链接谢世。尽管病院汲取了全主见的重症监护治疗，格哈德仍旧无法自主呼吸。他再也不会醒来了。心跳住手后，他的大脑缺氧太久。经过整整两个月的强化治疗后，他被送回家，连同他的东谈主工呼吸机和一套急救医疗开荒。

从此，一支医护团队日夜不休地守护在他床边。客厅变成了重症监护室：到处都是输液架、东谈主工呼吸开荒、氧气瓶、嘟嘟响的监护仪屏幕、发出吮吸杂音的抽吸安装，还有带回荡功能的特等床垫。

就这样，格哈德在床上躺了一年多，时代屡次被送往病院急救，因为每当呼吸气管被痰堵塞，就会出现窒息。这种时常发生的窒息令病东谈主极其横祸，它亦然导致病东谈主死一火的最常见成分：被活活憋死。格哈德反复发作的肺炎和肾盂肾炎也在病院得到治疗。有时刻他的脸上会呈现难堪的面孔，除此除外莫得任何肌肉收缩的迹象。

通过报纸上的一篇报谈，吉泽拉精雅到让丈夫在家里进行姑息治疗的可能性。于是咱们碰面，谈了很久，而况很快就接下来的治疗策动达成一致。咱们尤其招供，链接对格哈德使用东谈主工呼吸完全违背了一个东谈主存在的尊荣。但是吉泽拉太发怵了，以致无法饱读起勇气关掉格哈德的呼吸机，拔下他的氧气管。“一个大夫迷漫不可这样作念，这等于谋杀！”——这样的话她之前在病院里听到得太多了。但不管怎么，她如故容许截止治疗。往后不再送格哈德去病院，出现危及人命的炎症时不再使用抗生素。肺炎被称作“老东谈主的一又友”不是莫得深嗜深嗜——死一火时常出目前无横祸的眩晕中。

几天后，那是一个星期六的上昼，我接到电话后随即赶往格哈德的住所。呼吸机屏幕上泄漏气压劝诫，脉搏泄漏也不日常。这一幕，我长生紧记。格哈德其简直一天前就归天了，他的尸体仍是变得僵硬。尸斑已蔓延至躯壳的侧面。莫得东谈主发现他仍是离世，以为他体内还有东西在动。呼吸机在对抗一具僵尸，并连续发出劝诫，因为肺部的气压太高。莫得东谈主察觉到仍是拖延了如斯之久的死一火。

尽管归天仍是一天，但医疗保障仍旧需要为这一天的医疗做事支付800欧元。这等于毫无深嗜深嗜但赚钱颇丰的过度治疗。莫得任何医疗保障机构对此进行查问。

天然，这应该是极点案例。但在德国每天都献技着一样的案例。过度治疗成了一项最大限度延迟病患死一火的业务，而况系统化地冷漠了患者本人的意愿。姑息治疗界限的盛名东谈主士，吉安·多梅尼科·博拉西奥（Gian Domenico Borasio）锤真金不怕火曾写谈：“差未几一半不可救药的患者所接受的临终治疗，如化疗、辐照治疗、东谈主工养分或者抗生素，都是枉费的。”我想，岂论会受到同业们怎么的痛斥，我都必须随行将这些弊详察备而坦诚地公之世人，并揭露一切可怕的遵循。经过三想此后行，我决定写下此书。

医学的任务是调节，或者至少减轻东谈主的病痛。可是这个初志，在咱们使用不菲的高技术治疗技巧时，偏巧也在病东谈主最为勤劳的同期，就完全被放手。当代医学本应尽可能地给临终病患创造生涯质料，但如今却通过天价的，时常过剩的、令东谈主极其横祸的治疗——甚而在抗争病患本东谈主意愿的情况下——折磨着病东谈主。

这个无理源于咱们的医疗体系。它无理地饱读励东谈主们使用医疗器械，连续汲取新型化疗和大型手术。它的逻辑让大夫以及顶着经济压力运作的病院和休养机构，在系统允许的范围内尽可能地浪掷资源。由此，过度治疗得到饱读励，而减少病痛的治疗则受到处分——至少在经济层面上。咱们的医疗体系生病了。

就在我觉得自己快要绝望的时候，腊月二十那天，我的堂侄子阿伟要结婚啦！为了给他添点儿喜气，我早早就开着车去了接亲的酒店。那天对我们整个家族来说，真的是个非常开心的日子。阿伟和他的新娘是在同一个公司上班认识的，他们的感情很自然，让我感觉时间过得真快，那些年轻的小辈们都已经结婚了，可我还是一个人。一路上，我们的车队排得很长，音乐声也很响亮，大家都很高兴。到了新娘家之后，酒席上热闹极了，我被周围的氛围深深地吸引住了，开始四处张望，想要加入到这份喜悦中来。

通过此书，我但愿能将人人的关注点集中到患者身上，即他们的真确所想，以及特深嗜深嗜的治疗。愿此书能叫醒读者，让咱们更多地关注这个充满矛盾的医疗系统，因为这样一个系统的存在目的仅在于“尽一切可能”延长人命，而无视患者付出的代价。

愿书中叙述的案例（亦然我看成姑息治疗大夫所战斗的许多病例），能为咱们指明，今后应该如何作念得更好。此书所敕令的对象不仅是患者偏持家属、大夫，还有澄澈的大众、政客，尤其是法律责任者。愿患者能饱读起勇气，抒发并已矣我方的意愿。因为，自主决定是否需要治疗，以及治疗的格式和目的，这都是患者的权益。我的同业们应该用批判的见地再次想考我方的行动，并凝听患者的诉求，而不再眼馋于高额的治疗费。我所叙述的，那些因疾病或者事故而患有严重脑疾、肿瘤以及心肺或肾脏辛勤的临终病患，都是我切身追随过的病东谈主。

每一年，我和我的姑息治疗团队会追随400名临终病患走完他们人命的临了一程。我的任务等于，在调节颓落的情况下，尽可能地减少他们的病痛折磨，并让他们在家中，在一个熟悉的环境下与这个寰宇告别。天然追随这些东谈主让我感受到许多缅怀，但也让我亲历了他们寂静而好意思好的临了时光，见证了好多动东谈主而慰藉的时刻。他们是我的老师。恰是他们教学我，要带着背负感使用当代医疗技艺，要尊重咱们的东谈主性：一个自主而好意思好的东谈主生——直到离世。

可惜，在熟悉的家中自行决定死一火，这样的情况简直太萧索了——这亦然2015年贝塔斯曼基金会一份访谒的扫尾。证据接受访谒的90多万东谈主所提供的信息，受访者中只须3%的东谈主默示雀跃在病院离世。但在德国有一半病患在病院死一火。

导问候愿和推行之间的互异如斯之大的罪魁首恶恰是繁多的德国病院：东谈主们在这里接受手术、插管、输液、辐射、X光检测、东谈主工呼吸，总之一切大夫可用的、可报销的治疗技巧。

从重症监护病床数目上看，德国事寰宇冠军：每十万德国住户就领有三十四张这样的病床，而在葡萄牙只须四张。由此可见，如果苦难来临，德国的医疗开荒应该不错很好地应酬重伤员。但是，尽管苦难很少来临，咱们的病床数目仍旧不及。这是因为连续有老年重病患者不由自主地被那些高技术医疗技巧收敛在通往寂静死一火之路上。

倘若有新来的病东谈主需要重症监护病床何如办？没问题：把整套重症监护开荒滚动到患者自家的客厅里，或者到如今被称之为“重症监护分享公寓”的场所。在这里，八个或者更多的临终病患集中一王人，日夜不休地进行监护治疗。如斯一来，接下来的几个月，病院还能向每东谈主的治疗收取两万两千欧元。

在昔时的十年中，在家中进行监护治疗的重病患者的数目增多了三十倍。相干的专科机构对此的证明是：“东谈主口结构的变化”。换言之，目前的德国东谈主比以前年迈、病重了三十倍。我的问题是，以前尚可寂静离世，如今年迈、病重了三十倍的德国东谈主，是否都躺在监护病床上？

过度治疗不但延迟了寂静离世的可能，还在很厚情况下形成病东谈主的器官早衰，因为过多的药物会毁伤健康。岂论在急救医疗，如故在重症监护医疗界限，这都是不争的事实：一位重病患者收受的疗程越多，就越容易引起致命的疾病。证据一项访谒，时常接受治疗的躯壳部位必须被频繁地查验，会濒临更多的微型手术，接下来患者就会越发频繁地被送往病院——尤其重症监护室。这一切都会导致病东谈主过短命一火。过度治疗时常就意味着折磨和死一火。

经济利益的劝诱导致病东谈主承受横祸不胜的治疗。咱们看成负责的医疗成员应该抗议这样的行动。在此，我不仅但愿同业们、用度承担者和政客们调理当酬计谋，还恳请读者的因循。在您进行大限制的、有风险的或者不菲的治疗之前，请务必征求第二医疗意见！面对现今的医疗系统，您更应该持着于我方的初志。因为总有一天，您也可能成为这项无理系统的捐躯品，您也会无助地躺在重症监护病床上。接下来的故事，亦然我近期资格的故事，就发生在这样的病床上。

一位主治医师和他的助手站在一位老东谈主的病床傍边。后者的呼吸杂音很大，脉搏眇小，前额上冒着汗珠。很彰着，他行将离世。主治医师不诡计安抚病患，转而对助手说：“若是咱们昨天给他上呼吸机就好了，那咱们的进账会比目前多不少呢。”说完，两东谈主笑着离开病房。

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